فهرست عناوین
شقاق مقعدی و درمان نهایی به روش جراحی مدرن
شقاق مقعدی شکاف یا ترک عمیقی است که در دیواره مقعد ایجاد می شود و اغلب بدون جراحی رفع می شود.
در صورتی که شقاق مزمن شود به درمان های خانگی یا دارویی پاسخ نمی دهد و تنها راه درمان آن جراحی شقاق است.
شکاف یا فیشر مقعدی ناشی از پارگی پوشش داخلی کانال مقعد است که معمولا از خط دندانه دار تا آستانه مقعد گسترش می یابد.
بیماران درد شقاق مقعدی را به صورت یک درد سوزشی، مانند احساس عبور از روی شیشه شکسته توصیف می کنند که می‌تواند تا چندین ساعت پس از اجابت مزاج باقی بماند.
همچنین بسیاری از بیماران گزارش می کنند که درد شقاق باعث پایین آمدن کیفیت زندگی آنها شده است.
شقاق مقعدی با خونریزی توام است و به همین دلیل گاهی با بواسیر اشتباه گرفته می شود.
درمان شقاق مقعدی به روش های جراحی و غیر جراحی صورت میگیرد و تمرکز مقاله حاضر بر درمان جراحی شقاق است.
علت شقاق مقعدی
علت دقیق شقاق مقعدی کاملا مشخص نیست، اما از دیرباز تصور می رفته است که عامل اصلی آن پاره شدن بافت پوششی کانال مقعد یا آنودرم توسط ضربه وارده از عبور مدفوع سخت و حجیم است.
دلایل دیگری که برای بروز شکاف مقعدی ذکر شده شامل افزایش مزمن تونوس عضلات مقعدی، و کاهش سنتز اکسید نیتریک در ماهیچه های اسفنکتر داخلی بیماران مبتلا نسبت به افراد سالم است.
آسیب وارده از سوی مدفوع سخت و حجیم به عنوان یکی از دلایل اصلی ایجاد شقاق مقعدی ذکر شده است
علائم شقاق مقعدی
علائم شقاق شامل موارد زیر است :
- وجود ترشحات بد بو
- سوزش و خارش در اطراف مقعد
- وجود پارگی قابل مشاهده در مقعد
- درد ضربان دار حین عمل دفع و حتی بعد از آن
- وجود مقدار کمی خون روی سطح مدفوع و دستمال توالت
این علائم ممکن است به راحتی با نشانه های سایر بیماری ها مخصوصا بواسیر اشتباه گرفته شوند.
مراجعه به پزشک متخصص در تشخیص افتراقی این مشکلات ضروری است.
تشخیص شقاق مقعدی
تشخیص شقاق با پرسیدن سوال هایی در مورد تاریخچه بیماری توسط پزشک آغاز می شود و با معاینه انگشتی مقعد یا معاینه با استفاده از آنوسکوپ ادامه می یابد.
همچنین ممکن است از تصویر برداری های متداول پزشکی استفاده شود.
برای بررسی دقیق روده بزرگ انجام سیگموئیدوسکوپی یا کولونوسکوپی توصیه می شود.
پروکتوسیگموئیدوسکوپی قبل از عمل نیز برای بررسی کامل روده بزرگ، راست روده و مقعد صورت می گیرد.
درمان شقاق مقعدی
درمان شقاق مقعدی به دو دسته درمان های غیر جراحی و جراحی تقسیم می شود.
درمان غیر جراحی درمان خط اول محسوب می شود و تخمین زده می شود که نیمی از بیماران مبتلا به شکاف حاد مقعد می‌توانند علائم خود را با این درمان ها برطرف کنند.
درمان غیر جراحی
- نشستن در حمام سیتز گرم
- استفاده از نرم کننده های مدفوع
- مصرف رژیم های غذایی با فیبر بالا و مایعات زیاد
- استفاده از مسکن ها یا بی حس کننده های موضعی برای تسکین درد و ناراحتی
درمان جراحی
هنگامی که روش های غیر جراحی نتوانند شقاق مقعد را بهبود بخشند یا علائم آن را تسکین دهند، ممکن است درمان جراحی لازم باشد.
گزینه های درمان جراحی :
- اسفنکتروتومی داخلی جانبی
- فیشرکتومی
- فلپ پیشرفت
- اسفنکتروتومی داخلی جانبی
نحوه عمل اسفنکتروتومی داخلی جانبی
ابتدا محل عمل توسط محلول پوویدون-ید یا کلرهگزیدین ضد عفونی می شود و مقعد به کمک آنوسکوپ بررسی می شود.
برای ارزیابی آسیب شناسی مقعدی، جراح یک اسپکولوم دوتایی وارد مقعد می کند و پس از تشخیص موقعیت، برش را شروع می کند.
یک برش خطی توسط تیغ جراحی از خط دندانه دار (dentate line) تا کمی بالاتر از آستانه مقعد زده می شود تا اسفنکتر داخلی و بخشی از اسفنکتر خارجی در معرض دید قرار گیرد.
سپس عضله برش داده می شود و قسمتی از بافت آن برداشته می شود تا فشار وارده بر آن کم، گردش خون زیاد، و اسپاسم موجود رفع شود.
نوع برش ایجاد شده در جراحی اسفنکتروتومی متناسب با وضعیت بیمار و به تشخیص جراح انجام می شود.
ممکن است بعد از خاتمه عمل محل برش بسته شود (اسفنکتروتومی بسته) یا محل برش تا زمان بهبودی باز بماند (اسفنکتروتومی باز).
شرایط درمان شقاق مقعدی با روش اسفنکتروتومی
- شکاف های مزمن مقعدی
- شکاف های همراه با فیستول
- شکاف های همراه با افزایش تون اسفنکتر مقعدی
موارد منع جراحی شقاق به روش اسفنکتروتومی
در شرایطی که شقاق مقعدی همراه با کاهش عملکرد اسفنکتر مقعدی باشد، درمان جراحی شقاق به روش اسفنکتروتومی منع می شود.
اسفنکتروتومی داخلی جانبی در حال حاضر روش انتخابی برای درمان جراحی شقاق مزمن مقعد است.
در صورت وجود درد مداوم، خونریزی و نتیجه نگرفتن از سایر درمان های پزشکی، از این روش جراحی شقاق مقعدی استفاده می شود.
بیش از ۹۰٪ شکاف ها پس از اسفنکتروتومی داخلی جانب بهبود می یابند.
میزان عود با این روش کمتر از سایر گزینه های موجود، از جمله فیشرکتومی است.
اسفنکتروتومی
این روش معمولا با بی حسی موضعی و استفاده از ماده بی حس کننده بوپیواکائین و اپی نفرین با غلظت و نسبت های معین انجام می شود.
در مواردی که بیمار مضطرب است یا قادر به همکاری لازم نیست از بیهوشی عمومی استفاده می شود.
بیمار برای عمل اسفنکتروتومی در وضعیت نزدیک به جک نایف (دسته چاقویی) قرار می گیرد و باسن از هم باز می شود.
فیشرکتومی
اگر جراح نگران آسیب عضله مقعدی و یا ایجاد بی اختیاری گاز و مدفوع باشد، یا زخم شقاق در محل حساسی واقع شده باشد از جراحی شقاق به روش فیشرکتومی استفاده می شود.
در روش فیشرکتومی فقط یک برش روی ماهیچه ایجاد می کنند تا فشار داخل آن کم شود.
اگرچه فیشرکتومی هنوز توسط برخی از جراحان انجام می شود، اما بعضی از پژوهشگران آن را توصیه نمی کنند زیرا ممکن است در نهایت بیماران را با مشکل تغییر شکل دیواره کانال مقعد روبرو کند.
در هر صورت، در عمل فیشرکتومی جراح پوست زخمی و دارای اسکار اطراف شکاف مقعدی و توده نگهبان همراه آن را در صورتی که وجود داشته باشد، بر می دارد.
زخم جراحی را می توان باز یا بسته گذاشت، بر اساس گزارشات موجود اگر فیشرکتومی همراه با تزریق سم بوتولینوم (بوتاکس) انجام شود، تا ۹۳٪ موارد منجر به بهبودی می شود و میزان بی اختیاری موقتی ناشی از آن تقریباً ۷٪ خواهد بود.
برعکس انجام همزمان فیشرکتومی و اسفنکتروتومی داخلی جانبی تشویق نمی شود، چون می تواند منجر به افزایش احتمال خطر بی اختیاری شود.
فلپ پیشرفته
در جراحی شقاق مقعد به روش فلپ پیشرفت تلاش بر حفظ اسفنکتر مقعد است.
در این روش که به ندرت انجام می گیرد، بخشی از پوست سالم اطراف مقعد را به محل زخم یا شقاق پیوند می زنند.
این روش می تواند به تنهایی یا همراه با اسفنکتروتومی انجام شود.
نتایج مطالعات انجام شده نشان می دهد که میزان بی اختیاری با فلپ V-Y در مقایسه با اسفنکتروتومی داخلی جانبی کمتر است، هرچند برای برای تعیین اثربخشی قطعی فلپ در درمان شکاف مقعدی مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
تزریق سم بوتولینوم یا بوتاکس
تزریق بوتاکس همراه با سایر روش های درمانی معمولا به منظور تسکین درد صورت میگیرد و در آن سم بوتولینوم مستقیما به زخم تزریق می شود.
بوتاکس با فلج کردن موقت (۳ تا ۶ ماهه) عضله اسفنکتر، گرفتگی عضله را برطرف می کند و باعث تسکین درد می شود.
به علاوه، تزریق آن به ترمیم شقاق نیز کمک می کند.
در مورد استفاده از سم بوتولینوم برای درمان شقاق مقعد بحث زیادی وجود دارد.
تزریق این سم معمولا برای آن دسته از شکاف های مزمن مقعدی انجام می شود که با سایر روش های درمانی بهبود نیافته‌اند.
تزریق بوتاکس در درمان عود شقاق بعد از عمل اسفنکتروتومی داخلی نیز به کار می رود.
اگرچه میزان عود پس از درمان سم بوتولینوم زیاد است و از ۴۰٪ تا بیش از ۵۰٪ در ۱ سال متغیر است، و همچنین، عارضه بی‌اختیاری بعد از عمل نیز در آن شایع است، ولی عوارض فوق معمولا به طور خود به خود برطرف می شوند.
تزریق بوتولینوم در مقایسه با سایر درمان های موضعی (به عنوان مثال نیتروگلیسیرین) نتایج مشابهی را با عوارض کمتر ایجاد می کند.
عوارض جراحی شقاق مقعدی
عوارض احتمالی جراحی شقاق مقعدی شامل موارد زیر است :
- خونریزی
- عفونت
- بی اختیاری مدفوع
- عود شقاق
- پرولاپس بافت بواسیر
لیزر درمانی
جراحی شقاق به روش لیزر یک عمل سرپایی و سریع است که بدون ایجاد خونریزی و درد و ناراحتی حین عمل صورت میگیرد.
در جراحی فیشر به روش لیزر برای ایجاد برش از پرتوهای لیزر بافت نرم به جای چاقوی جراحی استفاده می‌شود.
عوارض بعد از عمل نظیر عفونت که در سایر روش ها دیده می شود، در لیزر اتفاق نمی‌افتد.
